FORMULARIO DE PRE-INSCRIPCION

Al diligenciar el siguiente FORMULARIO usted quedará inscrito en el programa elegido y deberá dirigirse a la carrera 42 No 50-29 Córdoba con Colombia, centro de Medellín o en los teléfonos 216 85 90 ó 2 39 06 09 para que reciba toda la información de los costos y formas de pago que le ofrecemos. Por favor llenar todos los campos especificados como requeridos. (*)


1. PROGRAMA

Año:(*)
Programa:(*)
Semestre:(*)
Jornada:(*)


2. INFORMACION PERSONAL

Nombres:(*)
Apelidos:(*)
Tipo de Documento:(*)
Documento No:(*)
Fecha de Nacimiento:(*)
Edad:
Lugar de Nacimiento:(*)
Libreta Militar No:(*)
Distrito Militar No.:(*)
Dirección Residencia:(*)
Telefono Residencia:(*)
Celular:(*)
Municipio:(*)
Correo Electrónico:(*)


3. INFORMACION ACADEMICA

Institución:(*)
Año de graduación:(*)
Título Obtenido:(*)
Numero de acta de grado:(*)


4. INFORMACION FAMILIAR

Nombre de la Madre:(*)
Ocupación de la Madre:(*)
Teléfono:(*)
Nombre del Padre:(*)
Ocupación del Padre:(*)
Teléfono:(*)


Acepto que la información proporcionada es real y puede ser comprobada por el Politecnico de Antioquia




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